Одна із ключових змін, які відбулися останніми роками в системі охорони здоров’я України, стосується оцінювання роботи медика. Тепер головним лікарям не байдуже, хто працює в їхніх лікарнях, адже від професійності фахівця безпосередньо залежить, скільки фінансування прийде у лікарню.
Для університетів це стає початком розуміння справжньої конкуренції на медичному ринку. Вижити на ньому зможуть професійні, мобільні, відповідальні лікарі, які ще на етапі навчання в університеті мають достатній клінічний досвід. А щоб такі фахівці виходили з університетів, окрім ґрунтовного практичного, клінічного досвіду, потрібна законно врегульована, ефективна комунікація між медичним університетом та лікарнями, можливість взаємно впливати та оголошувати свої потреби.
Про те, які проблеми все ще гальмують процес на шляху до формування доброго фахівця, що не так у підході до вибору фаху лікаря та які принципові відмінності української та американської медичної освіти, розповіла Ірина Микичак, очільниця департаменту охорони здоров’я Львівської обласної державної адміністрації із практичним досвідом лікарки та викладачки медуніверситету.
[«Університет ХХІ століття» — це спільний спецпроект The Ukrainians та Українського католицького університету, в рамках якого ми публікуємо інтерв’ю з експертами у різних сферах: від філософії до бізнесу. У цьому проекті вони говорять про проблеми, виклики та завдання університету і пропонують своє бачення вищої освіти майбутнього.]
Як організована система медичної освіти в Україні? Які кроки треба зробити, щоби стати лікарем?
Мені подобається досвід однієї із країн (здається, Австрії), де в медуніверситети зараховують на перший курс усіх охочих, але вже після першого семестру відсіюють тих, хто не складає програми. З кожним навчальним роком цей відсів продовжується, і це те, що справді стимулює дуже добре вчитися.
Також у деяких університетах ти не можеш претендувати на певний фах — через недостатню кількість балів на підсумковому іспиті. Не добрав 2-3 бали — і одні двері перед тобою просто зачиняються. Ось у Польщі, якщо ти хочеш бути, наприклад, гінекологом, то повинен скласти лікарський екзамен не нижче як на 80 балів зі 100. У нас такого правила прозорого відбору у спеціалізацію немає.
В основі ж вищої медичної освіти в Україні лежить ще радянська модель. І за всі роки незалежності не відбулося глобальних змін. Так, є певні зрушення у підходах, з’являються нові програми, але найважливіше — принцип, за яким молода людина обирає медичну спеціальність і здобуває фах лікаря, — не змінився. Випускник школи складає тести, стає студентом, інколи абсолютно бездумно розпочинає шлях до отримання фаху лікаря. А вже на 5-6 році навчання починає розуміти, що це не його професія.
Під час навчання на бакалавраті у США людина, по суті, тільки готується до вступу в медичну школу. В українській медичній освіті немає поділу на бакалаврат та магістратуру, тобто не існує важливого вступного, світоглядного етапу, під час якого студент може зрозуміти, чи подобається йому медицина, і якщо так, то який саме напрям. Натомість перед вступником одразу стоїть вибір: 5 років стоматології і фармацевтики або усі інші спеціальності по 6 років.
Далі йде інтернатура, яка нібито є аналогом того періоду практичного навчання, що у Європі чи США називають резидентурою. Це період навчання, коли молодий лікар, який вже має диплом, але ще не має права праці, проходить ґрунтовну практичну підготовку при клініках. У більшості країн цей етап триває не менше як три роки, але може сягати і п’яти-шести. Тобто після базової резидентури продовжується навчання за спеціалізацією. Відтак, щоб здобути фах лікаря, кардіо- чи нейрохірурга, потрібно провчитися близько 10 років і тільки тоді можна розпочати повноцінну роботу — так у Європі чи Америці. В Україні цей процес пришвидшений. Ну і далі — пошук роботи шляхом розсилання резюме, співбесід.
Ще два роки тому студенти одразу після навчання йшли на роботу за державним розподілом і були зобов’язані три роки працювати відповідно до скерування. Зараз немає обов’язкового принципу, тому зрозуміло, що молодь шукає місця у найкращих лікарнях, хоча там можливостей для працевлаштування не так багато. І парадокс у тому, що, з одного боку, в обласних лікарнях мають працювати найдосвідченіші фахівці, а з іншого — ті, які мають найновіші знання.
Натомість є потреба у хороших лікарях і в районах, у сімейній медицині. А як зробити так, щоб молоді фахівці прагнули там проходити практику, — наразі відкрите питання. Так, у сільських чи районних лікарнях справді на порядок гірші умови, технічна база — і це відлякує. Але ще одна причина — немає культури мобільності.
У США, наприклад, це працює по-іншому: студенти, закінчивши університет, розсилають свої резюме у клініки всієї країни. Далі клініки аналізують усі резюме і обирають, кого запросити на роботу. До слова, було б добре, якби в Україні запрацювала відкрита база, таке собі медичне «прозоро», де можна було б знайти резюме усіх фахівців зі сфери медицини. Молодий фахівець у США зазвичай їде у інший штат, і це не стає для нього проблемою, бо є достатня для життя оплата праці й умови.
Інколи запитую і американських професорів, у яких клініках вони працюють. Ті називають престижні заклади, але також додають, що це не заважає їм візитувати у інших медичних закладах по всій Америці: сьогодні він у Сіетлі, завтра — у Гарварді…
Як останні реформи у сфері медицини вплинули на працевлаштування молодих фахівців? І як на якість медичних послуг?
Важливо сказати, що змінюється система оцінювання фінансування роботи лікаря. Ще три роки тому головному лікарю здебільшого було байдуже, хто до нього прийде на роботу, бо від професійності фахівця не залежало, скільки фінансування прийде у лікарню. Чи це прийшов обдарований випускник, який відвідав 22 міжнародні конференції, має 100 сертифікатів, впровадив певні новації в галузі, провів сотні операцій, чи лікар, який зовсім не має подібного досвіду, — байдуже, адже не за цим принципом медзаклади отримували гроші.
Тепер навіть у первинній ланці за сімейним чи дільничним лікарем, з яким підписали декларації, скажімо, 2000 мешканців, йдуть конкретні фінанси. І вже зараз ми маємо лікарів з повним пакетом підписаних декларацій, які отримують заробітну плату на рівні 20 тисяч гривень. Відтак, головний лікар починає думати, як його лікарня має вижити на медичному ринку, і тому шукає та запрошує на роботу справді хороших фахівців, які й приносять його лікарні суттєву фінансову сатисфакцію. Тому цінність реальних знань і ефективності часу в університеті справді підвищувалася. І університет має думати, як перебудовувати свої пріоритети відповідно до цього.
Знову про досвід США. Там кожен медінститут має можливість представити свій набір курсів і його виконати. Жодні державні структури не ставлять обов’язкових норм. В Україні ж курикулум призначає Міністерство освіти, і він обов’язковий для виконання. І йдеться не лише про те, які предмети викладати, а й скільки годин матиме кожен викладач на свій предмет. Як це впливає на медичну освіту в Україні?
Річ у тім, що нашою медичною освітою опікуються два міністерства — освіти і науки та охорони здоров’я. Відтак, тривалий час дискутували, яким є статус університету: чи його діяльність стосується лише освіти, чи також має прямий вплив на якість лікарень. Це питання для багатьох, думаю, сьогодні є риторичним, адже зрозуміло, що медичні університети та медичний ринок — це одне ціле.
Також, на мою думку, більшість програм сьогодні мають бути авторськими, унікальними. І це те, що насправді відрізняє один медичний університет від іншого і є тим самим курикулумом, про який ви говорите. Наразі ж українські університети хоч і мають право на самостійні курси, але все-таки вони регламентовані міністерством. У таких умовах це дещо сковує розвиток університету, притуплює креативність, а отже — комфортні умови для медичних відкриттів, проривів у галузях.
Але також треба розуміти, що одна з причин відсутності добрих курикулумів — невиправдано велика кількість медичних університетів, які насправді не конкурують між собою, тому й не зацікавлені напрацьовувати ефективні інтерактивні програми.
От хоча б Львівський, Франківський, Тернопільський, Закарпатський університети на невелику Західну Україну з населенням приблизно 10 млн осіб. Отже, випускників у медичних університетах дуже багато. У нас тільки стоматологів-контрактників приблизно 200 — у деяких районах стоматологів працює вже більше, ніж сімейних лікарів. Це є надпродукт через, по-перше, велику кількість університетів і, по-друге, через високий, але не показовий конкурс під час вступу і величезну кількість студентів. Окрім того, вважаю, що навантаження на одного викладача в українських медуніверситетах надто високе.
Якщо ці дві проблеми вдалося б вирішити, то унікальний курикулум став би предметом конкуренції між університетами, а вступники змогли б за принципом реальних переваг обирати, куди вступити. Обирати не той університет, який ближче до дому, а той, в якому є унікальна програма, де лекції читають конкретні експерти. Чому вступають в УКУ чи Києво-Могилянську академію? Туди йдуть за дуже якісним продуктом.
Які проблеми української медичної освіти, на вашу думку, гальмують розвиток медицини у країні загалом?
Перш за все, це старі, заскорузлі програми, які не є пацієнтоорієнтованими і не дають практичного досвіду випускникам — майбутнім лікарям і викладачам, які залишаються на кафедрі одразу після закінчення навчання, без жодного дня в практичній медицині.
Для одних та інших саме клінічний досвід є визначальним для досягнення певного рівня професіоналізму. Але де взяти цей досвід, коли більшість кафедр розміщена на базі лікарень і практично немає додаткових навчальних, тренінгових центрів, клінік, як, скажімо, у сусідній Польщі або ж Німеччині з її тренінговими, симуляційними центрами. Там студенти, до слова, як і лікарі-практики, вже на першому курсі мають можливість виконувати практичні завдання із невідкладної допомоги на спеціальних манекенах.
Деколи стаю свідком розмов, мовляв, віддайте нам обласну лікарню під університетську клініку — і це вирішить проблему. Навіть якщо це зробити, зміст навчання все одно не зміниться. Тому не дивно, що коли наші медики, які їдуть працювати в Європу, складаючи іспит, програють не у теоретичному, а в практичному компоненті. Його не тренують, не пропрацьовують належним чином.
Щоб стати хірургом, скажімо, у США, ти маєш володіти певним набором хірургічних втручань. Не просто постояти за спиною лікаря чи навіть потримати гачки під час операції, а, наприклад, за час резидентури власноруч провести 100 операцій із видалення апендициту, щоб у будь-який момент могти зайти в операційну і зробити таку операцію. У нас після інтернатури такий досвід мають одиниці. Так само чергування в лікарнях, які насправді приносять колосальний досвід і дуже поширені у зарубіжних клініках, в Україні — не популярні.
Дуже хочеться, щоб в Україні існували навчальні центри сімейної медицини, які давали б розуміння студентам, який вигляд повинен мати кабінет сімейного лікаря, сільська амбулаторія тощо. Ви уявляєте, щоб, скажімо, в Турці, Старому Самборі чи іншому райцентрі була сільська амбулаторія університету і щоб доктор із Старого Самбора був на кафедрі сімейної медицини у Львові?
Або віртуальна операційна? Де її можна знайти? Усі медичні університети в Україні практично нічим не відрізняються, і врешті-решт перестають генерувати нове, перестають давати добрі практичні знання. Відтак, дуже багато наукових конференцій перетворилися на заходи, де фірми презентують себе устами професорів.
Окремо варто сказати, що такого важливого курсу, як вакцинація, в університеті практично немає. Випускники починають практикувати, нічого не знаючи про вакцинацію, або навіть стають антивакцинаторами. Подібно до цього, у нас практично не існує розділу громадського здоров’я. В університетах почали з’являтися кафедри громадського здоров’я, але насправді це просто перейменовані старі кафедри. Тобто від громадського здоров’я там лише назва. Річ у тім, що загалом в Україні не так багато фахівців цього напрямку, та й ті ще тільки вчаться.
Також у нашому суспільстві є викривлене розуміння реабілітації та інвалідності, а все через недостатній рівень вивчення цих питань самими лікарями. Багато-хто прирівнює реабілітацію до відпочинку, тоді як, наприклад, у хірургії реабілітація починається з моменту завершення операції, сідання у ліжку. Коли пацієнт робить перший крок, то поруч має бути медсестра. Але у нас цих людей не вчили, не було навіть такої спеціальності. Уже з початком війни реабілітація почала потроху зрушуватися, і досвід того ж Ізраїлю і США надзвичайно цінний.
Нам дуже не вистачає реабілітаційних відділень після інсульту, а це величезна кількість людей, які втратили через хворобу працездатність. Серцево-судинна патологія — перша причина захворюваності та смертності. Але скільки людей ми могли б повернути до активного життя, якби мали правильну реабілітацію. Звідси й суміжна проблема, що стосується інвалідності, — більшість людей думає, що інвалідність є чимось пожиттєвим. Але коли пацієнту діагностують інвалідність, то разом із нею призначають окрему програму реабілітації, і очікується, що за рік-два людина зможе відновитися (зрозуміло, що не у випадках, коли людині ампутували руку чи видалили якийсь орган).
Ще у мене є велике питання до програм із менеджменту в університетах, який є умовою виживання лікарів на медичному ринку і має містити вивчення психології спілкування з клієнтом, комунікації… Ми організували нашу регіональну Школу успішного медичного менеджера, де медичним управлінцям читають лекції з комунікацій, менеджменту, лідерства, конфліктології відомі експерти та спікери. Зокрема, Євген Глібовицький, Павло Шеремета, Ярослав Заблоцький, Катерина Булавінова. Це ті речі, яких нас в університеті ніхто ніколи не вчив.
Тішить також, що у Львові на базі Львівської бізнес-школи УКУ за ініціативою нашого департаменту та фінансування проекту Світового банку запрацювала програма «Лідерство в охороні здоров’я», яка є дуже цікавою та корисною для керівників медичних закладів.
Дехто вважає, що бракує комунікації між університетами та органами влади, зокрема, що університети не беруть участі в процесі ухвалення рішень. Що думаєте про це?
Це питання не так комунікації, як відсутності реальних повноважень впливу. Ректор Львівського національного медичного університету є членом колегії департаменту охорони здоров’я ЛОДА, один із професорів є членом колегії Львівської обласної державної адміністрації, а в кожній атестаційній комісії є як мінімум три завідувачі кафедр чи професори. Але питання одне: де починається і закінчується їхній взаємний вплив?
Я є членкинею вченої ради в медуніверситеті, але моя участь у прийнятті рішень на цьому і завершується. На засіданнях вченої ради я можу звертати увагу на ті чи інші проблеми навчального процесу, пропонувати способи вирішення. Мене можуть слухати, а можуть не звертати уваги на коментарі. Також ми можемо пропонувати, але не можемо вказувати університету, скільки нам потрібно випускників. Проте і університет не може вказувати нам, скільки потрібно лікарень.
Очевидно, університет зацікавлений у тому, щоб їх було якомога більше, аби випустити більше випускників. Утім, університет все ж впливає на медичну політику, на лікувальний процес через кафедри, які діють при лікарнях (у деяких лікарнях понад 10 кафедр). Тому, говорячи про комунікацію, треба розуміти, що вона реалізується у рамках наявної нормативної бази. Але наша спільна зацікавленість у реформуванні і освіти, і медицини надає цій комунікації реальної ефективності.
Освіта майбутнього лікаря не має закінчуватися навчанням в університеті. Де повинні вчитися лікарі упродовж перебування у професії? Чи це якось має регулювати держава?
Задля післядипломної освіти частина наших лікарів опановує медичні практики у європейських клініках, але загалом у нас досі існує стара система післядипломної освіти: після закінчення університету кожних п’ять років лікар проходить передатестаційний цикл на кафедрах університетів, що охоплює удосконалення знань із окремих тем та символічне тестування. Після цього лікар проходить атестаційну комісію в університеті — складає іспит і комісія підтверджує переатестацію.
На щастя, ця система потроху змінюється і уже є новий наказ від Міністерства охорони здоров’я, суть якого у нових правилах післядипломної освіти, які дають змогу лікарю обирати на свій розсуд форми післядипломного навчання. Також розпочалась підготовка до персональної ліцензії на лікарську практику. Це мало б справді вплинути на професіоналізм лікарів, до якого сьогодні чимало питань.
Думаю, що якби зараз відправити лікарів з усієї України на ЗНО, то 50% його, напевне, не склали б. Чую, які питання ставлять на атестаційних комісіях. Вони, повірте, зовсім не складні, тому що ніхто не має мотивації справді зробити зріз, перевірити реальні знання лікаря. А наслідки такого «театру» є дуже різними. Коли вивчаєш, із яких причин відбулася смерть, досліджуєш матеріали кримінальних справ, то іноді складно зрозуміти, чого той лікар навчився в медуніверситеті. Тому запровадження персональної ліцензії з персональним оцінюванням було б дуже серйозним і потрібним кроком.
Очевидно, тут з’являється нове питання, на яке я не маю відповіді: що робити з тими лікарями, які не отримають ліцензії? Хтось скаже просто — звільнити. Але це тільки звучить просто. По-перше, реальний конкурсний прийом на роботу, в результаті якого лікарня підписує контракт з лікарем на певний період, — існує хіба-що для головних лікарів (директорів). Відповідно, пересічного лікаря, який не знає, не вміє, не хоче, — практично неможливо звільнити. Закон про працю настільки недосконалий, що легше звільнити весь департамент і усіх головних лікарів, але точно не одного бездарного доктора.
Яким, на ваш погляд, має бути університет ХХІ століття?
Це гнучкий динамічний навчальний заклад, який відповідає нашому високотехнологічному часу, який пропонує молоді цікаві інтерактивні програми — як короткотривалі, так і з можливістю власноруч обирати, коли і як складати той чи інший іспит. Університет ХХІ століття — це навчальний заклад із мережею тренінгових центрів, стимуляторів, віртуальних класів і тренажерів. Це університет із сучасними бібліотеками і колекціями навчальних фільмів, де вільне володіння іноземною є нормою для кожного викладача та студента. Це навчання, де здорова й чесна конкуренція стимулює високі результати навчання. А ще де є сучасні зручні і чисті приміщення для навчання, відпочинку, харчування, занять спортом.
Це університет, в якому не змушують писати реферати, а більшість виконаних завдань можна протестувати, відчути. Мені дуже подобається навчання, під час якого студенти пишуть власні проекти, презентують їх, втілюють в життя. Тому медичний університет майбутнього — це точно університет прикладних проектів, які створюють не для того, щоб наступного дня загубити серед інших паперів чи файлів, а для того, щоб розвивати їх уже поза навчанням — у професійному житті.
Фото — Лесик Урбан
