[«Закохані у професію» — розмови про щоденну працю тих, хто живе власним покликанням. Спецпроект створений за сприяння Work.ua — сайту із пошуку роботи №1 в Україні]
Лікар, із яким усі хочуть підписати декларацію — і пацієнти, і сусіди, і навіть ті, що живуть в іншому місті.
Він однаково вміло працює стетоскопом, оглядаючи хворих, і пензлем, коли треба перефарбувати браму амбулаторії.
Сімейний лікар Ігор Заставний — про те, як роздобув для сільського медичного закладу найрізноманітніше обладнання, пересадив за комп’ютери усіх колег і змусив навіть скептичних підлітків приходити до лікарів.
Сімейний лікар — той, хто знається на всьому
Вони голосно розмовляють, раз по раз вибухаючи сміхом. Зо 30 підлітків наповнили коридор, у них медогляд перед початком навчального року. В сільській амбулаторії не доводиться вистоювати у чергах до лора, окуліста, терапевта чи хірурга. Замість усіх — приймає педіатр Світлана Шума. «Ми перевіряємо зір. Якщо зір в дитини добрий, то пишемо, що все добре, якщо зір низький, тоді вже скеровуємо на консультацію до окуліста. Так само не потрібно, щоб дитина їхала до лора. У нас є отоскоп».
Тим часом на другому поверсі дорослих пацієнтів приймає Ігор Заставний. У Чижиківській амбулаторії молодий сімейний лікар працює усього два тижні. Місцеві мешканці до нього ще не звикли, не придивилися, то й пацієнтів небагато. Відтак спускається допомогти Світлані з дітьми. «В парі працюється швидше. Мені щось треба, я кажу: «Ігорю Ігоровичу, гляньте, подивіться». І ти впевненіше почуваєшся, коли є кого запитати», — розповідає педіатр. «Це дозволяє знизити кількість скерувань на вторинний рівень. У нас чітка командна робота», — доповнює Ігор.
Це специфіка сільської медицини. Добре, коли лікар, який працює у первинній ланці, знається на усьому. Так зручніше пацієнтам. І хоч Ігореві в Чижикові ще не дуже довіряють, та місцева влада, наслухана про нього, вірить, що в час медичної реформи цей чоловік просто необхідний їхньому селу. «Амбулаторія має перетворитися з комунального закладу в комерційне підприємство. Після того вона може підписувати договір з Національною службою здоров’я. І, власне, ми зараз на стадії перетворення», — розповідає про свою нову роботу Ігор.
Заступник сільського голови Підберізців, куди належить Чижиків, Микола Пухальський не натішиться, як же ж їм пощастило, що Ігор прийняв їхню пропозицію. «Після об’єднання чотирьох сільрад у громаду в нас утворилася Підберізцівська ОТГ (об’єднана територіальна громада, — TU) і стало 5400 мешканців. Наша чижиківська амбулаторія до того обслуговувала не всі села, які увійшли в ОТГ.
У нас є Ірина Ярославівна, яка працює сімейним лікарем. Та, згідно з програмою Кабміну про сімейну медицину в селі, на нашу кількість населення потрібні два сімейних лікарі. Почали шукати. Нам порекомендували Ігоря Ігоровича. Коли ми почули прізвище, ми багато інформації знайшли в інтернеті про його роботу в Краковці».
Революціонер сільської амбулаторії
Це трапилося три роки тому. Випускник медуніверситету хотів стати судинним хірургом або гінекологом, але в рамках тогочасної реформи після закінчення навчання його скерували в прикордонне селище працювати сімейним лікарем.
«Я чітко пам’ятаю свої емоції. Я приїхав у Краковець — і там була стара «шевченківська» хата з дерев’яними вікнами. Дах, якій зривало вітром.
Через місяць я не витримав. Шляк трафив. Почав малювати браму амбулаторії. І написав пост у Фейсбуці, що мені потрібна фарба, меблі, матеріали, ресурси, люди. І мав проблеми. Бо не прийнято виносити сміття з дому. Цей пост побачила заступниця директора департаменту охорони здоров’я. Хоча ми навіть тоді не були ані знайомими, ані друзями у Фейсбуку. Вона поширила цей допис, підтримала нас. Пост набув величезного розголосу. З того моменту почався рух, відтоді вся область нам допомагала.
Спочатку я хотів подавати проекти на закордонні гранти. Почав з Кусаноне — це програма фінансової допомоги уряду Японії. Щоправда, мене нічого не вдалося. Тоді поїхав у Жовкву дізнатися, як писати мікропроекти. Мені здавалося, що ми того не осилимо. Та раптом мені телефонує заступник головного лікаря районної лікарні і каже: «Може, ми написали б для вас мікропроект?» От просто так. Ми почали збирати документи. Проте, коли хотіли зробити ремонт, приїхав інший заступник головного лікаря районної лікарні і сказав: «А може, ми зробили б перепланування?» Бо наше приміщення було не пристосоване до потреб амбулаторії, але зараз там круто.
Мікропроект передбачав внесок людей. І до того, гроші сільради, райради і облради. Тож ми всім колективом разом з односельчанами виносили пісок з амбулаторії. Заклали в мікропроекті, що 20 тисяч гривень — це допомога людей. Завгосп власними руками ламав стіни, а ми з односельчанами виносили пісок. Треба було занизити підлогу. Наші медсестри і лікарки готували їжу.
Так за три роки ми зробили нове опалення. Бо там були печі. Тепер є підігрів підлоги і газовий котел. Нові вікна і дах. І останній етап — це був фасад і територія. На все пішло близько півтора мільйона.
Була проблема з комп’ютеризацією. Педіатр Надія Михайлівна казала, мовляв, ніколи в житті не навчиться працювати на комп’ютері і звільниться. Зараз вона друкує крутіше за мене…Свого часу ми були єдиною амбулаторією в районі, яка мала комп’ютер для кожного лікаря».
Стратегія в мережі
«Таких колективів і амбулаторій в області дуже багато. Вони інколи усе роблять самі. Часом навіть труби міняють своїми руками. Просто бояться виносити сміття з хати. Тому так виходить, що у Фейсбуці про себе пишемо тільки ми.
Якось ми прийняли рішення взяти таку ж стратегію, яку використовують приватні заклади, та рекламувати себе, створювати імідж. Навіть писали до нас з Києва, чи є наша філія в столиці. Люди не зрозуміли, що це не приватний заклад, вони думали, що так називається приватна установа «Амбулаторія Краковець». Та коли довідалися, що ми сільська амбулаторія, не розуміли, навіщо ми робимо рекламу. Та в такий спосіб легше популяризувати свої цілі.
Ми закликаємо до профілактичних оглядів. Щоб жінки проходили періодичні огляди на рак шийки матки і молочних залоз. Закликаємо до здорового способу життя. І до раннього звернення до сімейного лікаря. Щоб люди нас не боялися. Бо інколи буває таке, що якийсь чоловік має затримку сечі вже тиждень, взагалі не ходить в туалет — і лише тоді звертається до сімейного лікаря. Так не має бути».
Вакцинувати усіх
Ігор Заставний ніколи не каже «я», завжди — «ми». Мовляв, УСЕ, що вдалося, — лише завдяки спільним зусиллям УСІХ працівників амбулаторії.
«У нас теж була програма популяризації вакцинації. Ми читали лекції для батьків, для дітей, писали про це у Фейсбуку. Дітям молодших класів читали казку про вакцинацію.
Раз на десять років ми всі маємо вакцинуватися. І я проходив планову вакцинацію проти гепатиту Б, дифтерії і правця. В інтернеті була фотографія, як Марк Цукерберг привіз свою дитину на вакцинацію і написав: «it’s vaccination day». Це теж підняло хвилю серед людей. Якщо ця людина вакцинується, вона явно знає більше, ніж ми. Тут мусить бути така національна політика. Що більше людей вакциновано, то більше захищений народ від тієї чи іншої патології.
В Краковці зараз немає проблеми з вакцинацією. Ми займаємо друге місце в районі за плановими щепленнями. Це близько 95-98% вакцинованих дітей. З дорослими важче. В нас весь колектив вакцинований від грипу. Основне — щепити людей, які контактують з дітьми, і тих, що контактують з іноземними громадянами. Це вчителі і прикордонники».
Нові методи в українському селі
Щоправда, не усі методи Ігоря Заставного місцеві мешканці сприймають з ентузіазмом. За три роки в очі йому не дорікнув ніхто. Та лікар чув, що деякі пацієнти все ж незадоволені його новаторством.
«Інколи не подобаються методи лікування. Я багато привіз зі світу доказових методів. Ефективність багатьох ліків з тих, які приймають люди, є не доказана. Наприклад, популярного препарату, який містить олію м’яти. В нього немає доказової ефективності. Та люди його приймають.
З доказовими ліками є так, що коли ти призначаєш їх, ефект настає дещо пізніше, але він стійкіший. А ефект від недоказових лікувань настає миттєво, але він нетривалий. І людям часто це не подобається. Наприклад, каже пацієнт: «Мені завжди давали те і те, а ви мені дали тільки оце, і мені зараз не легше. Але він не знає, що буде потім».
Я не вірю в гомеопатію. Але якщо людина приходить і каже: «Я вже почала приймати гомеопатію — і вона мені допомагає», я кажу: «Приймайте, якщо ви вже купили, витратили гроші, сили і це вам допомагає». Хоча я вам цього не можу рекомендувати. Сам виписую доказові ліки. Людина має право розпоряджатися своїм здоров’ям як завгодно. Може, їй психологічно допомагає. Ефекту плацебо ніхто не скасовував.
Їздив я в Хорватію, Австрію, Нідерланди, Угорщину, Чехію, Канаду. То були програми від всесвітньої організації сімейних лікарів. Мета — навчитися і перенести досвід сюди. Найбільше запам’яталася Канада. Там сімейні лікарі оперують, приймають пологи, анестезію роблять, УЗД, видаляють апендицит, жовчний міхур — вони багатофункціональні. В них височезна зарплата. Там у селах не амбулаторії, а цілі лікарні. Маленькі, але з пологовими залами. Швидка після автокатастрофи везе людину спочатку в сільську лікарню. Там сімейний лікар стабілізує потерпілого, а потім відвозять у профільну.
Після першої поїздки за кордон я почав застосовувати пацієнтоорієнтовану медицину. Ми пам’ятаємо про індивідуальність кожного пацієнта. Він має право знати про своє здоров’я. З кожним пацієнтом треба говорити дуже ввічливо, не можна на нього кричати, навіть коли він дуже вас діймає.
Я читаю кілька джерел, крім Британського медичного журналу. Хотілося би мати доступ до UpToDate — це американські клінічні протоколи. Та я не маю фінансової можливості, бо вони коштують близько 400 доларів в рік».
Збирач декларацій
Попри ці дрібні непорозуміння, лікуватися в Ігоря хочуть усі. Нині він ділить свій час між двома амбулаторіями. До однієї — у Краковці — добирається за 100 км. Інша поблизу дому — у Чижикові.
«Я вже маю понад 900 угод. Основна кількість моїх пацієнтів — із Краковця і з навколишніх сіл», — каже Ігор. Тепер його завдання — підписати якомога більше декларацій в Чижикові. Власне, на це сподіваються у сільраді, зізнається заступник голови Микола Пухальський. «У нас є ще завдання охопити нашою медициною ті села, які долучилися до нашої ОТГ. Останнім етапом реформи буде укладання угоди з Національним центром здоров’я, тоді фінансування первинної ланки медицини буде відбуватися в той спосіб, що кошти підуть за пацієнтом.
Що більше буде декларацій, то більше буде коштів в сільському бюджеті на розвиток медицини. Це стимулюватиме лікарів. Що більше вони укладуть декларацій, то більшу зарплату отримають. Якусь частину коштів доведеться передбачати на закупівлю медикаментів, щоб не тільки лікар відчув різницю, але щоб і люди відчули, що вони можуть лікуватися на первинній ланці не за власні кошти».
Та Ігор викликів не боїться, адже вже має відпрацьовану систему співпраці з пацієнтами. «В Чижикові дуже гарна двоповерхова амбулаторія, але деякі пацієнти хочуть їхати у Винники, тому що люди так звикли. Там є вторинна ланка і можна піти до вузького спеціаліста. Наше завдання — так само зробити в Краковці, щоб людям не потрібна була вторинна. Тому нам необхідно дуже багато вчитися, працювати і застосовувати знання.
Також трохи ризикувати і переживати зайвий раз. Бо коли ти скерував хворого до хірурга зашити рану, в тебе голова спокійна. А коли робиш сам — відповідальність на тобі. Та хотілося б, щоб люди ближче до дому отримували допомогу кваліфіковану. Це спрощує життя. Людям не треба бігати між декількома спеціалістами і довго стояти в черзі».
Та поки чижиківські пацієнти думають, до Ігоря з деклараціями їдуть навіть зі Львова і Винників, де він живе. «У Винниках я оглядаю вдома (я приходжу або до мене приходять) і в якомусь гострому стані скеровую куди потрібно. Ще в телефонному режимі працюємо. Це важко. Але відмовити не можу. Ввечері, зранку приймаю. Іноді о 7 ранку приходять».
Подружитися з підлітками
Навіть підлітки повірили чоловіку, який не носить білого халата. Натомість одягає футболку, де написано, що він — сімейний лікар. Він почав спілкуватися з юними пацієнтами в мережі. І незабаром вони прийшли до нього в амбулаторію.
«Вони приходять і розказують про свої проблеми. Це важливо. Бо в них проблеми інші, ніж в дітей, і зовсім інші, ніж в дорослих. Вони не зовсім розуміють процеси, які відбуваються, в тому числі в їхньому організмі, і з ними треба про це говорити. Це має робити педіатр або сімейний лікар.
У нас всього тисяча дітей до 18 років. Зараз рахунок пішов на сотні підлітків, які з нами досить відверто розмовляють. Дуже приємно, що дехто ходить без батьків. З 14 років підліток має право сам вирішувати усі ці питання. Наприклад, чи курити. При мамі він цього не визнає. А я мушу знати, в чому проблема, чому в його легенях чую те, а не інше. Я не засуджую, не кричу. Знаю, що він інколи п’є з друзями пиво. Та мушу йому пояснити, чим це загрожує, тому що в його батька, наприклад, була така хвороба і це може бути спадкове».
Академія сімейної медицини
На місці Ігореві Заставному не сидиться і однієї справи йому замало. Нещодавно він та ще 11 його колег з інших областей заснували Академію сімейної медицини. «Це наша професійна організація, яка представляє інтереси сімейних лікарів. Академія має забезпечувати юридичну підтримку сімейних лікарів. Наприклад, коли є скарги від пацієнтів. Хоча в сімейних лікарів це є найрідше. На хірургів значно частіше скаржаться. Буває, керівництво створює необґрунтовані проблеми.
В академії усі сімейні лікарі — практики, це величезна цінність. Бо бувають асоціації, де мало таких лікарів.
Зараз ми їдемо обговорювати з фінами їхні медичні протоколи — дуодецім. Клінічні протоколи — це те, як ви маєте лікувати ту чи іншу людину при тому чи іншому захворюванні. Їх пишуть дуже багато людей на основі клінічних досліджень. Члени нашої академії займаються перекладом фінських протоколів українською мовою. І вони стануть нашими національними. У кожної країни є свої клінічні протоколи. У нас вони хоч непогані, але дуже довгі, заплутані і в окремих випадках застарілі та з ліками, які є неефективними.
Академія також займається навчанням сімейних лікарів. Більшість сімейних лікарів не може робити отоскопії — огляду вуха за допомогою спеціально апарата. Нам треба це змінити. Бо це зменшує відсоток скерування до вузьких спеціалістів. Зараз сімейні лікарі не можуть цього робити, бо мають недостатньо знань. Треба, щоб університет давав ці знання. Ми намагаємося заповнити цю прогалину нашими навчаннями.
Так само сімейний лікар міг би вміти шити рани, робити огляд очного дна, УЗД. Для цього треба мати апарати, але це не проблема. Нам в Краковці не раз пропонували: «Ми вам ультразвук купимо». Однак, якщо ним ніхто не вміє користуватися, то навіщо він? Часто таке буває, коли ти приходиш в якусь установу, стоять апарати МРТ, КТ, а ніхто не вміє на них працювати. Для цього потрібна додаткова освіта.
Ще дуже важливий фактор — медики розуміють, що ніякої додаткової винагороди вони за це не отримають. Ну, робиш ти КТ в державній клініці. Тебе поставлять ще на МРТ. В тебе від того збільшиться зарплата? Ні, скоріше за все, а от навантаження вдвічі більше. В цьому проблема нашої медицини. Нинішня реформа хоче запровадити ринкову медицину і бажання вдосконалюватися».
У чижиківських лікарів, схоже, таке бажання є. Дуже вже просять «ультразвук» — з неприхованою гордістю за новий колектив розповідає Ігор. Заходить в реєстратуру. Нині тут до стелі тягнуться стелажі з картотекою. Але це не надовго. «Невдовзі закуплять комп’ютери, почнемо вести електронні карти пацієнтів. Це буде зручно для людей… Далі хочу займатися більшими проектами. Наприклад, стосовно енергоефективності.
У нас є фапи (фельдшерсько-акушерські пункти, — TU), які важко утримувати. Один недолік медичної реформи. В селі і місті однакові правила. В місті є більше пацієнтів і густота населення більша. І там немає фельдшерсько-акушерських пунктів. Тобто в місті за ті самі гроші вони не мають утримувати фапів, натомість ми маємо. Проекти з енергоефективності могли б нам допомогти».
Ігор веде нас чижиківською амбулаторією, показує обладнання, яке отримали завдяки мікропроектам, і сам радіє від того, що все новеньке і гарне. «Тут ще треба продумати, щоб відмежувати хворих від здорових. Окремі входи зробити», — уже обговорює новий задум із колегою та частує яблуками з власного саду.
Кафедра сімейної медицини
Свою медичну практику поєднує із викладанням і навчанням в аспірантурі. Іноземним студентам розповідає про гістологію, а для кандидатської досліджує причини викиднів. Та насправді він — зовсім не теоретик. Коли допише дисертацію, планує повністю присвятити себе клінічній роботі. А може, й не повністю…
«Колись, от є в мене така мрія, з часом організувати класну кафедру сімейної медицини. Бо зараз кафедра сімейної медицини доволі слабка.
Раніше більшість сімейних лікарів втікала з сімейної медицини. Бо це не престижно. Це доволі важко і багато «паперів». Тепер почалася реформа — і вважають, що це престижно. Всі кажуть мені: «О, ти сімейний лікар, це круто». Так, це круто».
